Уважаемые клиенты(пользователи терапевтических услуг), просим Вас заполнить этот анкетный лист после окончания Вашей терапии и отправить нам по эл почте или по факсу.
Вся информация, введенная Вами является строгой отчетностью, а Ваша анонимность гарантированна.
Сдесь можете скачать анкету в .doc(Word) .или pdf (Acrobat) формате.
или сразу его заполните и отправьте:
АНКЕТА:
Для пользователей терапевтических услуг
Данные из анкеты будут использоваться исключительно ради улучшения качества терапевтических услуг и усовершенствования прав клиента.
Данные о Вашем терапевте:
*Имя и фамилия: |
|
Содружество: |
|
Адрес: |
|
Город: |
|
Телефон: |
|
*Терапия: |
* Обязательные поля |
Ваши данные:
|
|
*Имя и фамилия: |
|
Паспортные данные: |
|
Адрес: |
|
Город: |
|
Телефон: |
|
Моб: |
|
*Эл.почта: |
|
Страна: |
|
Терапевта я нашел по рекоммендации: |
|
На терапии я был/а: |
|
Одна терапия длилась:
и стоила она |
|
*На терапию я пришел/пришла из-за болезни/проблемы: |
|
|
*Обязательные поля |
|
и потому что: а) служебная медицина не могла мне помочъ б) признаю только естественные/энергетические/духовные виды помощи c) |
|
Диагноз болезни/проблемы первоначально мне поставил: а) врач б) сам терапевт c) г) пока нет диагноза |
|
*Если диагноз поставил терапевт, он это сделал так: |
|
|
*Обязательные поля |
|
Ваш терапевт также и квалифицированный врач? а) ДА б) НЕТ |
|
Результатами терапии я удовлетворен: |
|
Я доволен: |
|
Я недоволен: |
|
|
|
“Perfekt Derma”
Novi Sad
Gajeva 17 / 18
021/ 451-397
064/3200-502
Zakazivanje tretmana unapred
Tretmane radi:
-Dragan D. Vojinović
Obuka za terapeute se vrši dva puta nedeljno za 12 polaznika.
